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Un'organizzazione di manutenzione sanitaria, o HMO, è una polizza assicurativa di gruppo in cui i membri coperti devono ottenere referenze da un medico di base per vedere uno specialista. Rispetto ad altre politiche di gruppo, come PPO e POS, le HMO offrono risparmi finanziari e vantaggi per la salute preventiva. Tuttavia, presentano diverse restrizioni per i membri.
Risparmio finanziario
Le HMO hanno in genere una struttura di costo inferiore rispetto ad altri piani di gruppo. A causa del requisito che i partecipanti visitino un medico di base prima di vedere uno specialista, i servizi sanitari e le spese sono ridotti al minimo. Questa impostazione porta a costi di premio inferiori per il datore di lavoro e per i membri che pagano in tutto o in parte i propri premi.
Inoltre, le HMO di solito hanno solo pagamenti in comune per i servizi di routine. Alcuni non hanno franchigie, il che significa che qualsiasi costo di servizio superiore ai co-paga è coperto dal piano.
Manutenzione della salute
Come suggerisce il nome, un'organizzazione per la manutenzione della salute si basa su servizi preventivi piuttosto che terapeutici. Le visite specialistiche non necessarie sono evitate. Inoltre, le prescrizioni e i trattamenti forniti a un membro vengono confrontati con quelli raccomandati agli altri membri. Questo sistema di monitoraggio garantisce che i fornitori di assistenza sanitaria non stiano prendendo decisioni finanziarie autonome piuttosto che quelle che si adattano ai singoli pazienti.
L'interazione regolare con il medico di base contribuisce inoltre a conversazioni di routine sulla salute e a test diagnostici coerenti, quali mammografie, colonscopie e laboratori del sangue.
Referral del consumo di tempo
Per alcuni membri dell'HMO, l'obbligo di visitare un medico di base per ottenere un rimando è più di un onere che di un beneficio. Qualcuno che ha un forte senso di bisogno di cure da un podologo per un fornitore di piedi probabilmente preferirebbe l'accesso diretto, come nel caso di un PPO.
I membri di HMO sono anche obbligati a utilizzare i provider in-network per ottenere i migliori benefici possibili. Questa restrizione significa che se l'opportunità PCP più vicina è una distanza significativa, l'onere di ottenere i referral diventa ancora maggiore.
Trattamento restrittivo
I pazienti a volte lottano per ottenere un trattamento che ritengono necessario, ma l'assicuratore HMO no, secondo One Medical Group. In generale, Le HMO hanno politiche di trattamento più restrittive.
Un altro esempio è il requisito che un membro coperto deve verificare i servizi coperti prima di ricevere cure. Se un paziente si rivolge a un medico e viene somministrato un trattamento, il piano HMO potrebbe non coprirlo se l'assicuratore ritiene che il trattamento non sia necessario. La verifica regolare dei trattamenti è macchinosa e può ritardare la consegna delle cure mediche.