Che cosa significa l'aggiustamento contrattuale nella fatturazione?

L'aggiustamento contrattuale è una frase comunemente usata nell'assicurazione sanitaria quando una persona assicurata è coperta da un piano sanitario individuale o di gruppo che coinvolge una rete di fornitori stipulata dall'assicuratore. Gli aggiustamenti contrattuali generalmente riducono l'importo della commissione di servizio, riducendo così l'importo dovuto sul credito.

Le percentuali di aggiustamento contrattuale e gli importi variano notevolmente per tipo di servizio fornito.

Reti assicurative

Reti assicurative come l'organizzazione per la manutenzione della salute e i piani di organizzazione dei fornitori preferiti sono diventati sempre più comuni all'inizio del XXI secolo. Molte persone sono coperte da piani di gruppo che fanno parte di queste reti assicurative. La rete è composta da tre parti nel processo di assicurazione - l'assicuratore, l'assicurato e i fornitori. Generalmente, ogni partecipante alla rete trae vantaggio dall'accordo stabilito con la rete di provider.

contratti

Proprio come l'assicuratore e il contraente stipulano un contratto di assicurazione sanitaria in base al quale l'assicuratore promette determinati pagamenti di indennità in cambio di premi, anche l'assicuratore e i fornitori hanno un accordo contrattuale. Gli operatori sanitari che partecipano di solito accettano di diventare parte di una rete assicurativa in cambio di tariffe concordate contrattualmente per determinati servizi. I fornitori che partecipano ritengono che l'accesso più ampio ai membri valga le tariffe contrattate per i servizi.

regolazioni

In molte reti di assistenza sanitaria, i contraenti dei membri non sono direttamente coinvolti nel processo di reclamo. Se il socio riceve un servizio coperto dal suo piano di assistenza sanitaria, il fornitore di solito fattura l'assicuratore e addebita solo il co-pagamento richiesto e / o la coassicurazione dovuti dal fornitore. Il fornitore di solito invia la fattura per la tariffa standard del provider per il servizio. Supponendo che il servizio sia coperto dal contratto di assicurazione, l'assicuratore elabora il credito al tasso di servizio concordato. L'importo ridotto tra la fattura del fornitore e la tariffa del contratto viene scontato e chiamato un adeguamento contrattuale.

Approfondimenti aggiuntivi

In generale, l'adeguamento contrattuale indica semplicemente l'importo che la commissione del fornitore è ridotta in base al contratto con il fornitore. Alcuni fornitori preferiscono evitare la partecipazione a determinate reti assicurative in modo che possano addebitare le proprie tariffe. Questo di solito significa una riduzione dei mercati dei pazienti poiché le reti assicurative sono state create per motivare finanziariamente i membri a rivolgersi ai fornitori di rete. I fornitori di rete non devono fatturare ai pazienti l'importo della rettifica contrattuale, solo per le franchigie contrattuali, i co-paga e le coassicurazioni, nonché eventuali importi di servizi non coperti.