Sommario:
Le frodi assicurative coprono una vasta gamma di attività criminali, dall'enormalizzazione del valore di una luce dei freni incrinata a un regolatore dei crediti per orchestrare un anello di rimborso dell'assicurazione sanitaria fraudolenta. Nella maggior parte degli stati, la frode assicurativa può essere addebitata come reato o illecito, a seconda dell'entità del reato. Alcuni tipi di frodi assicurative, come le frodi Medicare, possono essere addebitate come reato ai sensi delle leggi federali.
Morbida frode
Negli Stati Uniti, tutti i tipi di frodi assicurative si dividono in due categorie: le frodi leggere o le frodi gravi. La frode soft, nota anche come frode di opportunità, comporta l'esagerazione di un sinistro assicurativo. Ad esempio, sopravvalutare il valore della proprietà distrutta in un incendio o gonfiare i costi di riparazione da un parafango è solitamente considerata una frode morbida e si traduce in un addebito illecito. Tuttavia, se la somma di denaro coinvolta supera un certo limite, la carica può essere elevata a un crimine di classe D.
Hard Fraud
La frode grave si verifica quando una persona provoca o pone una perdita per lo scopo deliberato di richiedere i pagamenti di assicurazione. Le frodi vengono automaticamente addebitate come reato, di solito di classe B o di classe C. Esempi di frodi gravi che potrebbero essere addebitate come reato includono la messa in scena di un incidente, l'incendio di un veicolo, la creazione di una situazione in cui un'auto potrebbe essere facilmente rubata, l'invenzione false affermazioni per garantire pagamenti o benefici e orchestrare frodi Medicare per presentare false richieste di rimborso assicurativo.
Segnalazione di frodi assicurative
Tutti e 50 gli stati classificano le frodi assicurative come reati e hanno un qualche tipo di statuto di immunità per le persone fisiche o le compagnie di assicurazione che segnalano la frode. Questi statuti intendono proteggere le parti che fischiano da denunce per diffamazione. Tuttavia, le leggi statali differiscono sul tipo di segnalazione che proteggono. Ad esempio, lo statuto dell'immunità del New Jersey copre solo le comunicazioni con l'ufficio per le frodi dello stato, mentre lo statuto del Maine protegge solo le comunicazioni con le forze dell'ordine.
Rilevare la frode
A causa dell'elevato volume di richieste, gli assicuratori spesso inseriscono crediti in un computer per l'analisi statistica. Confrontando ciascuna richiesta con una vasta serie di dati storici, gli assicuratori possono determinare se la dimensione del credito è eccessiva per la posizione geografica e la natura della perdita. I criteri comunemente utilizzati comprendono la frequenza e il raggruppamento delle rivendicazioni. Ad esempio, la chirurgia sostitutiva dell'anca è una procedura comune. Tuttavia, se un assicuratore ha ricevuto richieste di tre sostituzioni dell'anca da un singolo contraente, il computer avrebbe rilevato che questa frequenza era ben al di fuori della norma. Allo stesso modo, se un dermatologo ha presentato richieste di ultrasuoni per gravidanza a Medicare, invierebbe bandiere rosse.
Penalità per la frode
Per entrambe le frodi soft e hard, le sanzioni possono includere multe e carcere. A seconda delle circostanze, i trasgressori potrebbero essere in grado di risolvere in via stragiudiziale con l'assicuratore. In alcuni casi, gli avvocati della difesa possono negoziare la libertà vigilata o il servizio alla comunità invece del periodo di detenzione. Le sanzioni per le frodi gravi sono più rigide ma variano in modo più ampio tra gli stati. Le sanzioni federali per le frodi difficili tendono ad essere le più rigide dei libri.